西电医(2015)1号大学生医保管理办法
(发布时间: 2017年07月03日被阅览数: 来源:)

西安电子科技大学大学生基本医疗保险管理办法

第一章 总 则

第一条为贯彻落实国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)及《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》(市政发〔2009〕65号)文件精神,切实做好我校大学生基本医疗保险工作,提高医疗保障水平,根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政发〔2007〕141号)、《关于西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》(市劳发〔2009〕141号)及我校相关校长办公会议纪要精神,结合我校实际情况,特制订本办法。

第二条大学生参加城镇居民基本医疗保险实行属地管理。我校大学生参加西安市城镇居民医保,执行西安市城镇居民基本医疗保险相关政策。学校负责组织学生参保,做好参保学生普通门诊就医管理及医疗费用报销等工作,并协助市医保中心做好参保学生住院、意外伤害及门诊特殊治疗就医管理和费用报销的前期审核工作。

第二章 组织机构及职责

第三条学校成立大学生基本医疗保险工作领导小组

组长:主管校医院的校领导

成员:校医院、学工处、研工部、教务处、财务处负责人

领导小组办公室设在校医院,办公室主任由校医院院长兼任。

第四条校医院负责大学生医保政策的宣传及解读工作;负责组织学生参保及参保学生信息录入工作;负责大学生医疗保险证及医保贴花的领取和发放工作;负责参保大学生门诊统筹基金管理及报销工作;负责参保大学生异地就医医疗费的报销工作;负责门诊特殊病种资料的收集、上报;负责与社保机构的结算工作;负责向西安市医保中心缴纳参保费用。

第五条学工处、研工部、教务处负责协助做好大学生参保政策的宣传、引导工作;负责提供参保人员信息。

第六条财务处负责参保大学生保险费的收取及转账工作。

第三章 参保范围、缴费标准及缴费规定

第七条在我校接受普通高等学历教育的全日制本科生、研究生(不含在职本、专科生及研究生)按照自愿原则参加西安市城镇居民基本医疗保险。

第八条我校大学生参加西安市城镇居民基本医疗保险,以学籍做为参保依据。

第九条大学生参加基本医疗保险的基金筹措由政府财政补助资金和个人缴费组成。个人缴费由学生本人负担,缴费标准按照西安市医保中心规定的相应标准执行。

第十条大学生缴纳的基本医疗保险费用由学校收缴后统一上交西安市医保中心。

第十一条我校符合参保条件的大学生在校期间,因个人原因中断参保的,之后继续参保时除正常缴纳当年个人应缴费用外,还应全额补缴之前应参保年度的全部医疗保险费(包括财政补助资金和个人缴费标准)。

第四章 待遇享受

第十二条大学生基本医疗保险享受范围为:符合规定的大学生普通门诊诊疗(含意外伤害)、门诊慢性病、门诊特殊治疗和住院治疗(含意外伤害和生育)。

第十三条自办理入学手续并在规定的缴费期内足额缴费的大学生,从缴费当年的9月1日至次年的8月31日为待遇享受期。

第十四条办理休学手续的大学生,在休学期间,学生愿意继续参保并及时缴纳保费,学校为其统一办理参保手续,可继续享受医疗保险待遇。

第十五条参保大学生因各种原因办理离校手续的,可继续享受完当年度的医疗保险待遇。

第五章 支付范围及不予支付范围

第十六条大学生医疗保险基金的支付范围(即用药范围、诊疗项目范围等)与西安市城镇居民基本医疗保险相同。

第十七条西安市城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:

一、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

二、自杀、自残的(精神病除外);

三、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

四、有第三方责任人的交通事故、意外伤害、医疗事故等;

五、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

六、属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

七、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

第六章 就医规定

第十八条校医院为我校参保大学生普通门诊定点首诊医院。参保大学生在校期间门诊医疗时,必须持西安市大学生医疗保险证(以下简称“大学生医保证”)到校医院就诊,所发生的门诊医疗费用,符合西安市居民基本医疗保险报销范围的门诊统筹基金支付部分由校医院与西安市医保中心结算,学生个人只需支付应由个人负担的部分。未经校医院同意自行去其他医疗机构就诊的门诊医疗费用不享受大学生医保报销。

第十九条参保大学生因病情需要转外院门诊诊疗的,由校医院接诊医生开具转诊单并由医务科审核后转至西安市内指定医疗机构就诊。一次转诊意见仅对本次就诊有效,若需复诊仍要再申请办理转诊手续。

第二十条参保大学生在校期间需进行住院医疗时,可持大学生医保证在西安市居民医保定点医疗机构进行治疗,到非居民定点医疗机构就诊的医疗费用不享受大学生医保报销范围。

第二十一条参保大学生在规定假期、实习、休学等在异地突发疾病需住院治疗的,或者经本市三级以上医院同意转异地就诊的,选择当地医保定点医疗机构或公立医院就诊可享受大学生医保待遇。

第七章 医疗管理和费用报销

第二十二条参保大学生基本医疗保险基金门诊统筹支付费用累计金额不超过500元/年度/人。

第二十三条参保大学生在校医院门诊就诊时,门诊统筹基金应承担部分直接在校医院挂账,个人自付部分由学生个人支付。

第二十四条参保大学生按要求在校医院办理转诊手续在外院门诊就诊的医疗费,先由学生全额支付。在规定时间内,学生凭门诊病历、处方、转诊单、大学生医保证和相关发票,在校医院医保办办理报销手续。

第二十五条参保大学生发生门诊意外伤害病种(骨折、关节脱位、呼吸道异物)时,持大学生医保证可在西安市居民医保定点医院门诊就诊。发生的医疗费用由学生先全额支付。在规定时间内,学生凭门诊病历、处方、相关票据、大学生医保证及有关检查检验报告单等材料,在校医院医保办办理相关手续。

第二十六条参保大学生在门诊进行特殊治疗(恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)时,首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》,并按照规定办理审批手续。审批通过后,参保大学生在门诊进行上述特殊治疗时,统筹基金应承担部分直接在定点医院挂账,个人自付部分由学生个人支付。

第二十七条参保大学生发生慢性病(冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)、慢性肺源性心脏病、原发性高血压(Ⅱ期以上)、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症)以后,按西安市医保中心要求,将《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》及相关证明材料报校医院医保办上报西安市医保中心审核认定,其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。

门诊治疗慢性病费用按照年度结算。通过审核认定的患有上述慢性病的大学生,一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的,超出部分可享受大学生医保待遇,慢性病医疗费用先由学生个人全额支付,然后在规定时间将门诊发票、病历、处方、诊断证明、大学生医保证等材料,报校医院医保办办理报销手续。一个年度内,统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2500元。

第二十八条参保大学生门诊紧急抢救(昏迷、严重休克、大出血、中毒等)发生的医疗费用,先由学生全额支付,再将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、大学生医保证等材料,报校医院申请办理报销手续。门诊紧急抢救可按一次住院费用的结算方法进行结算。

第二十九条参保大学生持本人大学生医保证在西安市居民医保定点医疗机构住院治疗的,医保统筹基金应承担部分直接在医疗机构挂账,个人自付部分由学生个人支付。

第三十条符合异地就医要求的参保大学生,在异地发生的医疗费,先由学生个人垫付,返校后持医保证、诊断证明、住院病历复印件、住院费用明细单、就诊医院级别证明、寒暑假或外地实习证明(加盖学院公章)及住院票据等材料,到校医院医保办申请办理报销手续。

第三十一条以上条款中的个人自付部分及超出限额部分,符合公费医疗政策规定的,参照《西安电子科技大学公费医疗管理办法》执行。

第三十二条参保大学生符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用实行限额补贴,标准为:正常分娩2000元,剖宫产3000元。生育费用低于限额的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。

第八章 附 则

第三十三条参保大学生所发生的门(急)诊、住院医疗费用,应按规定时间在当年报销,跨年度的医疗费用不超过次年3月底。

第三十四条我校参保大学生在校期间,若西安市个人年度缴费标准发生调整,按照多退少补的原则进行补缴或退费。

第三十五条国家、省、市若出台有关高校大学生医疗保险工作新的政策,我校将及时根据有关政策规定进行调整。

第三十六条本办法自颁布之日起执行,由校医院负责解释。

西安电子科技大学党政办公室 2015 年 12月30日印发